amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
13/11/2025
Dados de Beneficiário
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021564756
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
L
882079387
Dados do solicitante
pador do seli
13-Código na operadora
576638
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
REGINA MARCIA RIBEIRO BRANDAO
14-Nome do Contratado
LUCIANO ABDALLA AMIUNE
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 479824727seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479824727
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
929999
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Dor Abdominal
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
13/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202542
26-Descrição
02-1
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1 -
2- /L
3-
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
37 Hora inicial
38 Hora final
a
J: 1
L:L
a
a
:
:
a
:
5 - L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90- Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
39 Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202542
41 - Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45 Fator Red. /
Acresc.
46 Valor Unitário (R$)
47 Valor total (RS)
LI.LL
(I, LLI
LI, LUI
LILL
LI.L
J.LL
LL
a : U
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
02 -
J/L
//L
S8-Observação / Justificativa
51-Nome do profissional
03-L
04 - /\/\_\____
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06 -I/L
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 13/11/2025 16:21:44
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF. 124.066.737.07
62-Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Regine
08 L
52 Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
63- Total de Medicamentos (RS)
Brande
ere
Página: 1 de 1
09 - || /_____//\_
10- //L_
64- Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
EW SERVIÇOS MÉDICOS
326393
Tiss v4.01.00