Bradesco
Seguros
2-N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
28/07/2025
Dados do Beneficiário
- Número da Carteira
774975001309005
50-Nome Social
10-Nome
KLAREN NUNES OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
121459357
5-Senha
JNFLVS8
14-Nome do Profissional Solicitante
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Νέο
13- Nome do Contratado
NITEROID OR
15-Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
1042947
17-UF
RJ
18-Código CBO
50 MEDICO ORTOPEDISTA
Daniel Tavares de Alvarenga
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
327417
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
21-Data Sugerida para Internação (Real)
06/11/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
HOSPITALAR
1
28-Indicação Clinica
DN:; DC: DA:;; P:: GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30737010
31403360
30705037
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
18/07/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
SINOVECT TOTAL-VIDEOARTR PUNHO E TUNEL DO CARPO
TRAT MICROCIR NEUROPAT COMPRES (TUM, INFLAM, ETC)
AUTOTRANSPL 2 RET(CUT C/MUSC),LIG P/PEDIC VASC
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0)-PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
37 - Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
1
1
1
1
1
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
17/07/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 03/11/2025 09:34