Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2-No Guia no Prestador
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
07/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
123860009
5-Senha
JQTJAXO
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
772736154660000
50 Nome Social
10- Nome
CARLOS JOSE DE CARVALHO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
414212
13- Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
1058258
17-UF
RJ
18-Código CBO
50 MEDICO ORTOPEDISTA
14- Nome do Profissional Solicitante
GABRIEL SANTIAGO CARRARO EDUARDO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
414212
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL CAXIAS DOR
22-Caráter do
ELETIVO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
14/09/2025
23-Tipo de
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
1
26- Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28 - Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; : ; P:; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: SEGUE
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
16
35- Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
31602126
BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO
30715369
40814092
6
6
TRAT MICROCIR DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEG
OSTEOPLASTIA OU DISCECT PERCUT (VERTEBROPL E OUTR)
3
0
3
3
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
14/09/2025
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
43- Nome do Hospital/Local Autorizado
45 - Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - NACIONAL (74)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
44 - Código CNES
46 - Data da Solicitação
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
14/09/2025
Gerado em: 17/10/2025 12:31