ámil !!!
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados de Beneficiário
-Namere da Carteirs
881586250
Dedos de solicitanic
13-Codigo na operadors
2657659
15-Nome de profiminal elicitaste
3- Numero da Guia Principal
-Seaha
EX2025021426477
allade da Carteire
Dodos da Saliciação/Precedir a Itras Assistenciaie Salicitades
21-Cordier do Atradimel
22-Data da Salicitação
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Validade de Senbe
11/01/2026
2-N Guin no Prestador 479500081sec001
120097
7. Namore de Gets Atrifide pe Operadors
479500081
10-Nowe
JORGE AFONSO RIBEIRO
19.Nome Social
14 Nome do Centrotade
RONALDO SURRAGE
16-Conselbe profissional
CRM
17-Nemere na Conselbe
142310
IN-UP
RJ
19-Código CBO
225280
1
12/11/2025
23-Indicace Clinica
passado de polipo colonica
24-Tabela
01-22
25-Contigo de Procedimento ou em assistencial
40202666
26-De
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-
04-L
05-
Dados do contratade eorutsate
2-Colige aa Operadors
10350845
Dades de Atradimente
12-Tipo de Alcediments
05
Dades da Exereche/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLL
2-Ии
3-LUL
4-ULU
5-
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Cansalts
35-Motive de Encerramento de Atendimento
Indicador de Cabertors Especial
J1-Código CNES
9794026
91-Regime de stradimate
13-Ateadi
N
Olde Sac
28-(Jedi Aut
1.0
1.0
de Ocuparion
37-Hora Inicial
பப
38-Hera final 39-Tabela 40-Cadigo de Procedimento
aபப22
40202666
41-Descrição
Colonoscopla Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qide
1.0
4)-Vla
44.Tec.
45-Faber Rod/
Acres.
46-Valor Unitarie (RS)
-Valeral (RS)
a
a
כבבבב
படப
ப.ப
.LL
படப
பட
பப
ப
Identificação de(s) Predial(s) scrutanie(s)
48-Seq. Ret.
49-Gras part
50-Código na Operadors/CPF
51-Nome de profissional
56-Data de realiação de Procedimento em série
01-.
02 - ப____
S-Oberache/Justificative
Pedido: 479500081
5 Total de Procediments (US)
66 Assinatura de Kesponsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 10:30:48
03-LUM
04-1
$7-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05 -
டப
06-
60 Total de Taxas e aluguéis (KS)
61- Total de Materials (HS)
J.UU
62- Total OPME (RS)
67-Animado Bentylacje ou recl
your
6
Página: 1 de 1
$2-Conselhe
profissional
SJ-Namere no Conselhe
07 - LL
08-
Total de Medicamentos (RS)
09-VL
10-.
55-Cig CB30
64-Total de Gas medicinals (KS)
Total Geral (RS)
65-Aminatura de Contratado
LUUU
Tiss-v4.01.00