SulAmérica
Saúde
Registro ANS
006246
-Data da Autorização
Dados do Beneficiário
3-Nurmejo da Guia Principal
5-Senha
ப
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-N° Guia no Prestador 00000000000000007186
6-Data de Validade da Senha
Nombre en BU Atribuido pela Operadora
8-Numero da Carteira
55788888011718080018
10-Nome
DENISE GARCIA DE CAMPOS
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
08774052713
15-Nome do Profissional Solicitante
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
DENISE GARCIA DE CAMPOS
14-Nome do Contratado
CLARISSA CATHALÁ ESBERARD
CLARISSA CATHALA ESBERARD
Dedos da Solicitação/Procedimentos ou Mans Assistencials Socilitados
21-Cariter do 22-Data da Solicitação
Atendimento
23-Indicação Clinica
14-Conselho 17-Número no Consele
Profissional
18-UF
19-Código CaO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
06
1 52818534
RJ
225165
بكر
24-Tabela
26-Código do Procedimento
ou Ram Assistencial
1.98
LL
26-Descrição
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
24433672000159
Dados Alandimento
52-Tipo de Atandan
30-Nome do Contratado
GASTRO CLÍNICA ESBERARD SOCIEDADE SIMPLES
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
05
9
Dados da Execução/Procedimento Exarnes Realizados
36-Dala
37 Hora Inicial
38 Hora Final
1-
Consults 35-Motivo do Encerramento do Atendimento
05
91-Regime de Atendintente 9 Baúde Ocupacional
01
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
06/11/2025 08:40 : 98 64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Identificação do(s) Profissionalis) Executant(s)
48-Seq Rel 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
01
12
L
08774052713
60-Data de Realização de Procedimento em Série 7-Assinatura do Benef
1-
58-Observação/Justificativa
otal de Procedimento (RS)
51 Nome do Profissional
CLARISSA CATHALÁ ESBERARD
ou Responsavel
ப
60-Total
S&Aluguéis (RS)
otal de Materiais (R$)
529,36
0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
VFXPF XXV8-31 V4.0/PATRICIA
000
62-78m 36 OPWE (KU)
37-Assinatura do Beneficiário ou Respons V
0,00
de Can
7.
0000091953
12-Alandimento RN
N
90-Indicador Cobertura Especial
27 Qide. Solic
001
28-Qtdo. Aut
001
31-Código CNES
7965206
42-Qilde.
43-Via 44-Toc45-Fator Red./Acresc, 48-Valor Unitário (RS)
001 100
47-Valor Total (R$)
■ 52936 ☐ 52936
52-Conselho 53-Numero ao Conselho
Profissional
54-UF
55-Código CBO
06
52818534 RJ
225165
63-Total de Medicamentos (R$)
0.00
10-
64-Totalde Gases Medicinalis (R$)
65-Total Geral (R$)
0.00
529,36
63-Assinatura do Contratado
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