HOSPITAL
Rio Barra
HOSPITAL DE CLINICAS RIO MAR BARRA LTDA
AVENIDA CANDIDO PORTINARI, N° 555 - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO | RJ
Fone: (21) 3578-2578
B
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
1016049
Prontuário:
005630735
INTERNO
Leito:
113
Convênio: BRADESCO SEGUR / REDE IDEAL I APARTAMENTO
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
:
ROGERIA DIAS DEZIDERIO REIS
Nome Social:
Nascimento:
28/12/1965
59a 10m 13
Natural de :
Endereço
:
RUA LUIS BARBOSA, 114
:
RIO DE JANEIRO
Responsav:
Ident. Resp:
Cidade
.
Filiação :
e MARIA VICENTINA DIAS DEZIDERIO
ROGERIA DIAS DEZIDERIO REIS
074574351
Segurado :
Ident. Seg:
Matrícula :
ROGERIA DIAS DEZIDERIO REIS
074574351
775238013188017
Guia:
Intern.
Observação:
: 10/11/2025
Telefone: 21990001191
Est.Civil: CASADO
Ident.:
074574351
Profissão :
1016049
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
10/11/2025
14:58:22
Celular:
Sexo:
21977068316
FEMININO
Cor: SEM INFORMA
CPF:
83611215791
Bairro:
Estado:
RJ
CEP:
Conjuge :
Telefone: (21) 99000-1191
CPF:
836.112.157-91
Grau Parentesco :
Telefone: 21990001191
CPF:
836.112.157-91
0125310335
Validade:
11/11/2025
VILA ISABEL
20560010
Senha:
JS5JRJ8
APARTAMENTO ASSINOU TERMO DO CC
Médico: RAFAEL DA SILVA ROSA
Prev.Saída 11/11/2025
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser admitido para tratamento, o
paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias, procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços
gerais ou específicos, requisitados por seu(s) médico(s). Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização expressa do
paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente, diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que tal decisão não implique risco
de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica. Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que
deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quando o paciente tiver direito a
fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda, as faturas serão encaminhadas diretamente a essas
instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo,
houver, por parte dessas instituições, recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos
paciente ou seus representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas hospitalares serão
ou não incluídas no seu plano.
Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2025
2
Roginefies Peziderio Reis
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legível:
Identidade:
Scanned with
CS CamScanner™