amil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
16/10/2025
202500612568
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
485285282
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
15/12/2025
2 N° Guía no Prestador
474158971seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10-Nome
LENI CARVALHO DE MARINS DINIZ
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
39140563
14 Nome do profissional solicitante
André Chaloub Martins
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19- Código na Operadora/CNPJ
39140563
13 Nome do contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
15-Conselho profissional
6
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
16-Número no Conselho
521017039
17-UF
RJ
18 Código CBO
225270
21-Data sugerida para internação
20/10/2025
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
22 Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24- Regime de Internação
25 Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
2
0
IN
28- Indicação Clínica
Em Anexo
27-Previsão de uso de quimioterápico
IN
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Op-class!)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CTD 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
M17
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30713064
36-Descrição
37-Qtde Solic
Manipulação Articular Sob Anestesia Geral
2,0
38-Qrde Aut
2.0
2-22
30713137
Punção Articular Diagnóstica Ou Terapêutica (Infiltração) - Orientada Ou
Não Por Método De Imagem
2.0
2,0
3-22
31403220
4-22
31403026
5 -
Microneurólise Múltiplas
Bloqueio De Nervo Periférico - Nervos Periféricos
6.0
6.0
6.0
6.0
7
-
8
6
10-L
11
12 -
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Ilospitalar
20/10/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
42 Código na Operadora/CNPJ autorizado
39140563
45-evações/Justificativa
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
em Malomp
44-Código CNES
3065634
token 424042
Pedido: 474158971 Park evitar problemas no pagamento da conta medica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO, SEQ 1. CÓDIGO APROVADO // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR-ACIDO HIALURONICO, COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU
PACOTE CIRÚRGICO CONTRATADO. // JOELHOS BILATERAIS // SEM SUCESSO NO CONTATO DO MEDICO PARA ADEQUAÇÃO **
46-Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 20/10/2025 09:53:45
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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49-Assinatura do Responsável pela Autorização
-
Tiss v4.01.00