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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Gula na Prestador 478411542s001
1-Registro ANS
306305
4-Dala da Autorização
05/11/2025
Dados de Benefciárto
Numero de Carteira
093916200
Dados do solicitante
13-Código wa operadors
5205829
15-Nome de profesional solicitante
3-Namere de Guia Principal
5-Senba
EX2025020935658
-Validade da Cartelre
LLLLLLL
Dedos da Solicitação/Procedimentos ou Items Assistencials Solicitades
21-Cariter do Atendiment
1
24-Tabels
22-Data da Selicitacle
05/11/2025
25-Codigo de Procediments ou Item ambtencial
40202550
14-Nome do Contratade
10-Nome
VITOR ORLANDO GAGLIARDO
SABRINA CHEVITARESE DE OLIVEIRA
6-Date de Valdade da Senha
04/01/2026
9.Name Social
7-Nemere da Gula Atribuido pela Operadors
478411542
16-Conselho profissional
CRM
17-Namero no Conselho
1084615
10-UP
RJ
19-Código CRO
225125
20-Asolaters de Profictional Solicitente
26-Descrição
23-Indicação Clinica
polipos de fundo gastrico
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno (Independente Do Número De Pólipos)
-Indicador de Cobertura Especial
01-22
02-
03-
04-
05-
Dades do contratade executante
29-Código na Operadars
10350845
Dades de Atradimat
32-Tipe de Atradiments
1
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1
2-
3-
4-LU
5-MI
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
37-Hora Inicial
38-Here final
a : 22
39-Tabela 40-Código de Procedimento
40202550
41-Descrição
Polipectomia Do Esôfago, Estómago Ou Duodeno
41-Qtde
1.0
a
a : U
டப:டப
LU a : L
Identificação de(s) Prefasionalis) Executente(s)
45 - Sey Jiel
49-Grou part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em séric
01-
02-
S-Observação/Justificativa
Pedido: 478411542
59-Total de Procedimentos (KS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 15:21:42
TT
03-n
04-
51-Nome de profissional
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-n
06-M.
4112784
60 Total de Taxas e aluguéis (KS)
61-Total de Materials (RS)
67. Assinatura de Benefic off
-
62- Total OPME (RS)
Gagliardo
Página: 1 de 1
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
Saide Oc
11-Alendimento R
N
27-Qide Sale
1.0
29-(Jade A
1.0
44-Tec.
45-Fotor Red./
Acrest.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (25)
U.UU
בבבב
பப
.L
படட
U.U
U.U
$52-Conselbe
profesional
53-Nemere o Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-И
08-டட
J-Tutal de Medicamentos (RS)
09-
10-LLL
64 Total de Gases medicinals (RS)
65 Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00