Solicitação de Senha
BB SEGUROS
Companhia do Seguros
SulAmérica
associada a ING
Observação Importantes
1- Para agilizar a liberação da senha é fundamental o preenchimento completo deste formulário
2- A senha será liberada com base nas informações aqui prestadas, sujeitas à validação pela auditoria médica
3- Se necessário prorrogar a senha, utilizar o formulário "Prorrogação de Internação Hospitalar". Cód. 0011.9092 0497
4- Anexar laudos de exames relacionados ao diagnóstico/tratamento.
Prestador
Hospital Balbino
E-mail
centraldevagas@hospitalbalbino.com.br
Paciente
Produto
Fax para Resposta
21 3977-2188
draude da S.
Código de identificação
C.N.P.J
22975070001
Telefone para Contato
213977-2153
t
محمود
Nome do Contato
Idade
53
Validade do Cl
Dados do Atendimento
Clínico
( ) Eletivo
()
Cirurgico Emergência
Diagnóstico/Tratamento
xte
Cirurgia Princial
est
Outras Cirúrgias
Data Prevista
(X) Internado
(Day Clinic
( ) Ambulatório
( ) Maternidade
Se
Quantidade
Diárias previstas
Uso de Video
() Sim
No
Cadara cele
clear tea
es leeas
Serviços
5.005440
Serviços
Para procedimentos cirúrgicos com utilização de materiais especiais, utilizar o formulário Autorização de procedimentos com materiais Especiais
ou acessar no site www.sulamerica.com.br/saudeonline
Preencher se Segurado de plano Individual ou PME
Citologia/Doença de Base
História Progessa da Molestia Atual
Celebitcase
Tempo de Existência da doença de Base
Anos
Data dos Primeiros Sintomas
Data do Primeiro Diagnóstico
Meses
Fez ou Faz uso de algum medicamento de forma regular?
Sim
() Não
Desde
Discriminar
Nome e especialidade dos médicos que atenderam o segurado anteriormente
Assumo plena
responsabilidade
pelas informações
acima
0011.9084.0797.
Médico Assitente/Responsável (assinatura sobicarimbor com nome e CRM)
Dr. Sérgio Ricardo Q
Clinica Clurgica
4/52 44306 3
82 905207-91
Data
DDD- Telefone para Contato
8,1073