amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
087833029
8 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do Profissional Solicitante
9 - Nome do profissional solicitante
Gilberto Daniel Luz
Dados da Cirurgia
12 - Justificativa Técnica
3 - Número da Gula Referenciada
OPME Solicitadas
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
13-19
74865331
29 Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4 - Senha
202500631483
5- Data da da Autorização
27/10/2025
10 - Telefone
2134441212
2 - N° Guia no Prestador 474065055-1
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
474065055
11 - E-mail
autorizacao@hsamaritano.com.br
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
23- N° Autorização de Funcionamento
0,00
1
4500,00
15- Descrição
HASTE UMERAL MINI 6MM
22- Referência do material no fabricante
1
1.0
Sistema de Ombro Reverso Comprehensive - 115396 Parafuso central 6.5X30mm
1
1.0
GLENOSFERA PADRAO 41MM
80044680117
14 - 19
74884280
80044680228
15 - 19
74884395
80044680228
16 - 19
70791384
BUCHA
80005430196
17-00
19147001
BROCA COM STOP
18 -
80746310005
24 - Especificação do Material
25 - Observações / Justificativa
0,00
1
1
1.0
0,00
1
1
1.0
0,00
1
1.0
0,00
1000,00
4014,96
727,14
1101,48
MATERIAIS AUTORIZADOS CUSTO OPERADORA: 01 LAMINA DE SERRA OSCILANTE | 02 CIMENTO OSSEO COM ANTIBIOTICO | 01 INJETOR DE CIMENTO | 02 PARAFUSO DE BLOQUEIO 4.5MM GLENOIDAL | 02 PARAFUSO CORTICAL 4.5MM GLENOIDAL | 01 PULSAVAC | 01 HASTE MINI STAND | 01 PARAFUSO CENTRAL 6.5MM
GLENOIDAL | 01 PLUG INTRAMEDULAR | 01 GLENOSFERA REVERSA | 01 BASE MINI TRAY BASE UMERAL | 04 FIOS MAXBRAID | 01 LIBER REVERSO UMERAL | 01 MINI BASE GLENOIDAL 25MM REVERSA DE AUMENTO Fornecedor: WM - RJ
26 - Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 27/10/2025 11:33:08
27- Assinatura do Profissional Solicitante
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss - v4.01.00