amil
3-Namere da Gula Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1- Regietro ANS
326305
4-Data da Autorização
05/11/2025
Dades de Renectarte
-Numero de Carteira
093916200
Dados de enchante
13-Cadige na operadors
5205829
15-Nome de profesional solicitante
S-Senha
EX2025020935742
-Validade da Carteira
Dades da Saliciação/Procediments on Trens Aastarencial Solicitadine
14-Nome de Contrateds
10.Nome
VITOR ORLANDO GAGLIARDO
SABRINA CHEVITARESE DE OLIVEIRA
6 Date de Valldade da Senha
04/01/2026
09 Nome Social
2-N° Gula na Prestador 478412164s0001
7-Namere da Gula Atribuido pela Operadars
478412164
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselhe
1084615
18-UP
RJ
19-Código CBO
225125
20-Altura de Profesional Selicitante
23-Indicação Clinics
polipo de sigmoide
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
21-Cardter de Atendimento
1
22-Duta da Solicitação
05/11/2025
24-Tabel
25-Código de Procedimento ou hem antiracial
40202542
26-Descrição
01-22
02-
03-
04-LL
05-
Dades de contratade executante
29-Codigo na Operadors
10350845
Dades de Atradimente
32-Tipo de Atendimento
05
Dados do Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-U
2-LLU
3-
4-
5-
30-Nome de Contratade
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionade)
4. Про de Consulta
35-Motive de Encerrameals de Atendiments
37-Hera inicial
30-Here aal
LLU
LULL
HLL 22
39-Tabela 40-Cédige de Procedimente
40202542
41-Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
41-Qtde.
1.0
a
டட:டப
LLL
اللا لا.
Identificação de(s) Profissional (is) Executanie(s)
48-Say Hel
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CFF
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-11-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478412164
59-Total de Procedimentos (KS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 15:24:03
03-
$1-Nome do profissional
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-
اللا - 06
161083
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura e Benefiriou Responsável (
litor Oil
5000
"Gagliard
60 Tutal de Taxas e aluguéis (KS)
61-Tatal de Materials (RS)
Página: 1 de 1
{
90-Indicador de Cobertare special
31-Cage CNES
9794026
91-Regime de atendimento
44-Tec.
כבבבב
11-Alandimentos R
N
17-Qide Selle
1.0
23-Qide Ast
1.0
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
7-Valor total (RS)
.L
L.L
U.U
படப
ப
பப
படப
52-Comelbe
prefiasional
53-Número o Conselbe
07-LUVUL
08-
63- Total de Medicamentas (RS)
T
09-L
10-n
ப
54-UF
55-Código C30
L
64Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00