il
J5
ANS
3-Número da Guia Principal
Data da Autorização 5-Senha
16/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
084945772
50-Nome Social
202500613016
10-Nome
PRISCILLA CARDOSO FERRAZ
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
12323144
14-Nome do profissional solicitante
Michel Menezes
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
38646552
22-Caráter do Atendimento
1
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
15/12/2025
2- N° Guia no Prestador
473042974seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
MULTIDISCIPLINAR SERVICOS MEDICOS
15-Conselho profissional
6
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
1
28-Indicação Clínica
DOENÇA DO REFLUXO GASTRO
16- Número no Conselho
52627330
17-UF
RJ
18-Código CBO
225225
21-Data sugerida para internação
13/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
K911
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31001149
36-Descrição
Reintervenção Sobre A Transição Esôfago Gástrica
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
31002048
Degastrogastrectomia Sem Vagotomia
1.0
1.0
3-22
31003680
Entero-Anastomose (Qualque Segmento) Por Videolaparoscopia
1.0
1.0
4-L
5-
6-|_||
7-L
8 - |_____|
9-
10-
11-LL
12-
EEEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora /CNPJ autorizado
38646552
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
45-Observações / Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7474059
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO-SEQ 1-CÓDIGOS APROVADOS-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 ENDOGRAMPEADOR 45MM 05 CARGAS AZUL 02 CARGAS
Pedido: 473042974 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
BRANCA 01 TROCATER 12MM 01 CANULA 12MM 01 PINÇA ULTRACISION 01 AGULHA DE VERESS.Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, Informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de
codificação para Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
46-Data da Solicitação
03/10/2025
Impresso em 04/11/2025 15:57:43
47-Assinatura do Profissional Solicitante
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Peeraliz
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
Tiss-v4.01.00