amil
5-Senha
EX2025021322743
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorizacio
11/11/2025
Dados do Baadidirio
8-Número da Cartdra
093224610
Dados do solicitante
13- Código na optradera
332071
15-Neme do profissional solicitante
3-Número da Gaia Principal
9-Valldade da Cartdra
Dadas da Selfcitacia/Procedimentos on Items Assistenciais Solicitadas
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
H-Nemeda Contratado
10-Nome
CLAUDIA AMORIM DA SILVA
THEREZA CRISTINA VASCONCELLOS SILVA
21-Data da Selicitacio
11/11/2025
25-Código do Procedimento an item incal
40202615
26-Descrição
21-Caráter da Atendiment
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05 -
Dades do contratado estestants
29-Código na Operadora
10420363
Dadas do Atredincts
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizadas
36-Data
1- UUMU
2-
3-
4- L
5-M
И
16-Coaselbo profissional
CRM
6-Data de Valldade da Senha
10/01/2026
59-Neme scal
2- N° Guía no Prestador 479260950seq001
7-A Gris Atribrifo prli Opi
479260950
17-Número no Conselho
907219
13-OF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Attinatura do Profluimal Sliditinte
23-Indicacia Cllaica
PACIENTE COM CAPSULA ENDOSCOPICA
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Toste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Neme do Contratado
KATZENDOIMAGEM
33-Indicação de Addrate (acidente o docaça relacionada)
H-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerrammato Attadimtoto
37-Hera laicial
33-Hora final
39-Tabela 40-Código do Procediments
a : 22
40202615
41-Descrição
42-Qide
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste
1.0
a
a
a
a
EL
Identificação de(s) Profissional(b) Executante(s)
48-Seq.Rel
49-Gran part
50-Código Operadora'CPF
51-Neme do profissional
56-Data de realiração de Procedimento em série
01-
03-
57-Assinatura do Beneficiário ea Responsived
05-
02-
04 - .
06-n
53-Observação/Justificative
Pedido: 479260950
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorizaçã
Impresso em 11/11/2025 10:00:38
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário of Respective
Página: 1 de 1
-VB
90-Indicador de Cebber Epecial
31-Código CNES
7222726
91-Regime déatendimento
IT-Alrollimento RN
N
1-QideSilic
1.0
1.0
92-Sadda Ocupitaal
45-Fater Red/
σας
46-Valar Unitisio (RS)
47-Valor total (RS)
LI
-Conselbe
prefissional
53-Numero Do Conselho
St-CF
55-Código CBO
07-
H.
09-
10-M
64-Total de Guas molldals (RS)
65-Total GeralRS
JUU
63-Total de Medicamentas (RS)
JU
.winrara & Courtb
Tiss-v4.01.00