SAÚDE
CAIXA
1-Registro ANS
31292 - 4
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
p.2
2- N° Guia no Prestador
00
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
4- Data da Autorização
03/10/2025
Dados do Beneficiário
7. Número da Carteira
0101352965010294
50 Nome Social
70178910
5- Senha
701789107
10 - Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dados do contratado Solicitante
12- Código na Operadora
60884855001207
14 - Nome do Profissional Solicitante
13- Nome do Contratado
8. Validade da Carteira
26/01/2032
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
9-Atendimento a RN
N
898004120113711
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora/CNPJ
60884855001207
15. Conselho
Profissional
16-Número no Conselho
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
17-UF 18 - Código CBO
225275
21 - Data sugerida para internação
03/10/2025
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qt de. Diárias Solicitadas 26. Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1
28 - Indicação Clinica
em anexo
2
1
1
S
N
29-CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35 - Código do Procedimento 36-Descrição
J Amigdalectomia lingual
22
3.02.05.069
22
3.02.05.069
Amigdalectomia lingual
22
3.02.05.069
22
3.05.01.067
22
3.05.01.067
22
3.05.01.067
18
6.00.00.554
22
3.05.01.121
22
3.05.01.121
22
3.05.01.121
22
3.05.01.121
Epistaxe
22
3.05.01.130
Epistaxe
Amigdalectomia lingual
-
J Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
Corneto inferior cauterização linear-unilateral
Corneto inferior cauterização linear-unilateral
DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
cauterização da artéria esfenopalatina
cauterização das artérias etmoidais
-
-
37-Qtde Solic 38 Qtde Aut
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
2
2
2
[1° Auxiliar Cirúrgicol
2
2
[Anestesista]
2
2
[Cirurgião]
2
2
[Despesas Hospitalares]
[Diárias]
2
2
[Anestesistal
2
[Cirurgião]
2
22
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesista]
2
2
2
2
2
2
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45-Observação / Justificativa
Favorável aos Procedimentos
os no total de R$ 12.121,00
40-Qtde. Diarias Autorizadas 41-Tipo da Acomodação Autorizada
1
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação / Caráter de atendimento: Eletivo)
Já incluindo a taxa de comercialização de 15%
Valor de Nota Fiscal
OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
44-Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
conforme menor valor apresentado. O faturamento
48 Assinatura do Beneficiário Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
03/10/2025