EU, Reinaldo Brnandes Masião
BEANIE LITEVJVVI IR DIVLJIVA
documento:
No.
li e discuti
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com o médico da equipe de Endoscopia Digestiva o Informativo sobre o procedimento denominado ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.
Compreendi que serei submetido ao procedimento, de acordo com a solicitação do meu médico assistente. O exame envolve a passagem
de um aparelho pela boca. O médico poderá examinar o esôfago, estômago e duodeno e, se necessário, realizar biópsias ou outros
procedimentos.
-Sei que deverei estar em jejum absoluto por cerca de 8 horas, pois meu estômago deverá estar vazio, caso contrário haverá risco de
broncoaspiração, ou seja, passagem de suco gástrico para o pulmão, que poderá resultar em pneumonia.
-Sei que sendo um exame complementar seu laudo/conclusão não determina 100% de acurácia e seu resultado deve ser associado a
outros dados clínicos e laboratoriais para diagnóstico e conduta definitiva.
- Sei que serei submetido a uma sedação através da administração de medicação venosa e anestesia da garganta com um spray de
lidocaína, visando reduzir ou abolir os reflexos de vômitos. A agitação psicomotora é uma reação que pode ocorrer durante a sedação.
A mesma pode levar a traumas na região orofaríngea e arcada dentária/próteses/implantes, devido o contato direto com o bocal e o
endoscópio.
- Eu recebi e compreendi as orientações pós-procedimento incluindo aquelas sobre a sedação.
- Eu compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da aplicação da sedação (dor ou
inflamação no local da injeção). Ainda mais raros podem ocorrer reação à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o
procedimento.
-Eu compreendi que durante o exame diagnóstico pode ser necessário realizar algum procedimento terapêutico como: biopsias, injeção
de substâncias para deter sangramento que esteja em curso, remoção de pólipos com uso de bisturi elétrico ou dilatações. Quando
removidos e recuperados, os pólipos e outras lesões serão enviados para análise histopatológica.
Sei que esses procedimentos terapêuticos, são importantes no meu tratamento, mas aumentam o risco de complicações como
sangramentos e perfurações. A equipe médica me explicou que estas complicações, embora incomuns podem ser sérias, podendo
resultar na necessidade de hospitalização, até mesmo em UTI, por tempo prolongado. A transfusão sanguínea, procedimento
endoscópico adicional, cirurgia de urgência e, apesar de muito raro, risco de morte podem se fazer presentes.
Sei que apesar de tais riscos, este procedimento representa a melhor opção para continuidade do tratamento da minha doença. Sei
que posso recusar-me a ser submetido a este procedimento e declaro que me foi informado que a equipe médica irá manter-se disponível
para novos atendimentos na sua área.
- Sei que em caso de dúvidas, sinais ou sintomas que julgar estranhos após o procedimento poderei contactar o Serviço de Endoscopia
do Hospital Balbino.
- Sei que mantenho o direito de revogar a qualquer momento este Termo de Consentimento informado, antes que o procedimento
objeto deste documento tenha se realizado. - Declaro que me foram fornecidas todas estas informações, verbalmente e por escrito, em
linguagem dentro dos limites de minha compreensão, e que todas as dúvidas em relação ao procedimento foram esclarecidas.
Declaro que compreendi, concordei e autorizo o Drº.
,CRM
executar o exame solicitado por meu médico assistente. Declaro, também, que forneci todas as informações sobre
meu estado de saúde, doenças, medicações as quais sou alérgico e medicações das quais faço uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, e que fui orientado quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
PACIENTE (ou Responsável)
Nome (em letra de forma):
Rio de Janeiro, des de 20.25
Pareinaldo F. Mauricio
G.: 11350308-2
R.G.:
TESTEMUNHA (quando aplicável)
Nome:
Nome:
MÉDICO RESPONSÁVEL:
Parentesco:
CPF:
CPF:
Nome:
Nome :REINALDO FERNANDES MAURICIO
Nome Social:
Filiacao: MANOELA FERNANDES MAURICIO
Nasc.: 05/02/1976
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49 anos - Sexo: M
AAAAAAA
Carimbo: