amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. hase. 03/04/1967
3-Numero da Guia Principal
S-Senha
EX2025021396624
(21) 99113-9669
6-Data de Valldade da Senha
11/01/2026
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
757198880
Dados do solicitance
13-Código na operadors
578484
15-Nowe do profissional solicitante
9-Validade da Carteira
Dados di Solicitação/Procedimentos ou lens Assistencials Solicitados
14-Nome do Contratado
10-Nome
DORALICE RIBEIRO
DIEGO SANTANA PORCARI DIAS
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 479430331seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
479430331
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
948454
18-UP
RJ
19-Código CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Cariter do Atendimento
1
22-Data da Salicitaçan
12/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou Item assistencial
40202666
24 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-LL
05
-
Dados do contratado executante
29-Código as Operadora
10364102
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exaines Really dos
36-Datu
1-M
2-LLLLL
3-LLLLLL
4-
6-LLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimenta
12-Atendiments > RN
N
27-Qtde.Solle.
1.0
18-Qede.Aut
1.0
92-Sadde Ocupacional
37-Hora inicial
LUU
LULL
38-Hora final
BL
aபட
39-Tabela 40-Código de Procedimento
40202666
22
41-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qrde.
1.0
43-Vlas
A4-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valur Unitária (R5)
47-Valor total (RS)
பப
LLLL
LLL
பட்ட
LLLL
LULL
LL
LL
பட்ட
ப
Identificação dots) trofissional is) Execusate(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
ப
51-Nome do profissional
51-Consell
profissional
53-Número no Conselho
LL
LL
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LIML
02-LLLLLL
58-Observação/Justificativa
03-டடப
04-LLL
57-Avinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLLLLLL
LL
07-LLLLL
08-LLLLL
09-LLM
10-LLLLL
Pedido: 479430331 Lembramos que todo pedido pode passar por anál se técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentos (RS)
6U-Total de Taxas e aluguéis (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 07:44:50
62-Total OPME (RS)
61-Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (RS)
ப
64-Total de Gases medicinals (RS)
68-Assinatura da Contratado
Dra. Bruna Faja
Anestesiologista
CRM 52 0104959-3
RQ 50054
65-Total Geral (R$)
Tiss-v4.01.00