E
Bradesco
Saúde
1 Registro ANS
005711
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
4 - Data da Autorização 5 - Senha
31/10/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
770765016462015
50 Nome Social
JTPVTS9
2- No Guia no Prestador
400953744
8- Validade da Carteira
31/12/2025
9- Atendimento de RN
6-Data de validade da senha
01/11/2025
REDE DOR SAO LUIS S.A.
15 Conselho Profissional
06
16 - Número do Conselho
703613
17 - UF
RJ
18- Codigo CBO
225120
10 - Nome
TEREZA CRISTINA JONES CARDOSO
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
400416
14 - Nome do Profissional Solicitante
ANDRE CASARSA MARQUES
13 Nome do Contratado
->
Dados do Hospital/ Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
400416
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação
2
28 - Indicação Clinica
1
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
24-Regime de Internação
1
25-Qtde. Diarias Solicitadas
1
26-Previsão de uso de OPME
29 - CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
21 Data sugerida para internação
31/10/2025
27-Previsão de uso de quimioterápico
32 CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34 Tabela 35 - Código do Procedimento
ou Item Assistencial
22
22
36 - Descrição
37 Qtde. Solict. 38 -Qtde. Aut.
10104020
10104011
ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA POR DIA E POR P
1
1
1
1
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
31/10/2025
1
40 Qtde. Diarias Autorizadas 41 Tipo da Acomodação Autorizada
51
42 Código na Operadora / CNPJ Autorizado
400416
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
44 - Código CNES
3034984
45 Observação / Justificativa
46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
06/11/2025