CAXIAS POR
HOSPITAL
AGNALDO SERAFIM DE ANDRADE
NSocial:
Naso...: 17/08/1968
Pront..:000426325
Idade: 57a2m18d
Sexo: M
Con/Pla: SUL AMERICA/ESPECIAL10
Intern. : 04/11/2025 -11:06
Matric. : 557888884879685500t: EXTER
5259159
Registro
Nome:
Peso:
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
AGMOLDD SEEDFIM DE ANDAD DE
0:103
Altura: 1,18 Sexo: ( ✓) Masc. ( ) Fem. Data do procedimento: 04.11.25
Procedimento proposto:
COLONOSCOPIA
Realizou exames pré-operatórios? ☑) Sim (✓ ✓ ✓
Quais? LIMPEZA DO INTESTINO
Tem alergia a algum tipo de medicamento? (Sim
Qual/Quais?
LOSARTANS
Não
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim (Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ✓ Sim ( ) Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim Não Usa marcapasso? ( ) Sim ☑Não
Tem diabetes? ( ) Sim (✗Não Faz uso de insulina? ( ) Sim ✓ Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim (0) Não
Medicamentos de uso continuo:
Faz diálise? ( ) Sim (☑Não
Loxartowa
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim (☑) Não
Se sim, quando foi a sua última crise? _
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim ( Não
PoTiclid ou Ticlopidiona? ( ) Sim ✓ Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim ✓ Não segurado no dia da reach
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim✗) Não
50
12. astardo
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( () Sim Não
Qual horário da sua última alimentação? 03/11 AS 18:00
f
1.
É tabagista? ( ) Sim ✗Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável:
Assinatura:
Data: 04, 11,25°
AGNALDO SERAFIM DE ANDRADE
Idade:
57
Laila Teixeira
Médica Anestesiologista
CRM 52 108171-3
18.
Water &
416