2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
Prontuário:
1211540
000039550
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Leito:
ESP23
Convênio: SUL AMERICA/ 567-ESPECIAL 100
IMPLANTE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
dimentos Previstos: 31303269
LUCA MONTE
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
03/11/2025
03:12:10
Nome
:
BARBARA PINHEIRO DE LUCA MONTES
Celular:
Nome Social:
Profissão
:
21983248236
Nascimento: 15/12/1998 26a 10m 19 Sexo:
Ident.: 247753015
CPF:
Telefone:
FEMININO
16433502776
Cor:
SEM INFORMA
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Est.Civil:
OUTROS
Endereço
Cidade
Filiação
RUA DA GLORIA, 268
:
RIO DE JANEIRO
Bairro:
CEP:
GLORIA
20241180
Estado: RJ
:
Responsav:
Ident. Resp:
RICARDO AFONSO DE LUCA MONTES e HELENA PATRICIA DO NASCIMENTO PINHEIR@onjuge:
BARBARA PINHEIRO DE LUCA MONTES
247753015
Grau Parentesco:
Segurado
Ident. Seg:
Matrícula :
Intern.
Telefone:
CPF:
164.335.027-76
:
BARBARA PINHEIRO DE LUCA MONTES
247753015
56788888490614670019
Guia:
Telefone:
CPF:
00269246
164.335.027-76
Validade:
03/11/2025
:
03/11/2025
Médico: FERNANDA MOISES QUINTELA CERQUE
Observação: AUT 01 DIARIA // COM ACOMP CORTESIA // SOMENTE CAFE DA MANHA // ACOMODAÇÃO APTO
Senha:
Prev.Saída: 04/11/2025
5048027627
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
pelo convênio.
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.