GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
T:888173
6-Data de Validade da Senha
17/12/2025
5-Senha
EX2025019617380
amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
18/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
079694701
Dados do solicitante
13-Código na operadora
743448
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
18/10/2025
24-Tabela
01-22
|02 - ப
03-
04-
05-
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
14-Nome do Contratado
10-Nome
DEJAIR DE CAMPOS MAIA
RAPHAEL CHRISTIAN DE CARVALHO FERREIRA
26-Descrição
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
RASTREIO
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 475430690seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
475430690
17-Número no Conselho
975591
18-UP
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3129942
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qide.Sollc.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
47-Valor total (R$)
J.LL
LLI
படப
டடI
JLL
படப
36-Data
1-LLLLL
2-LLLLLLL
3-LLLLLLL
4-LLLLLLL
5-LLLLLLL
பப்:ப a:du
பப்:ப a L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
37-Hora inicial 38-Hora final
La : 22
La
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acrese.
46-Valor Unitário (R$)
U.L
L
LI
பட
U.LU
பப்: aLL:LL
படப
LL
டடட
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
וים
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LLLL
5R- Observação/Justificativa
03-LLLL
04-LLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-L
07-LLLLLL
08-
09 - LLLL
10-
Pedido: 475430690 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
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59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pels Autorização
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
LI
62-Total OPME (RS)
61-Total de Materiais (RS)
67 Assinatura o Benefigiário ou Responsável
ПГ
63- Total de Medicamentos (RS)
ΓΙΓ
64-Total de Gases medicinais (R$)
J.UU
68- Assinatura do Contratado
ப
65- Total Geral (RS)
Impresso em 18/10/2025 12:13:57
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Tiss-v4.01.00