HOSPITAL SAMARITANO
Av. Jorge Curi, 550 - Barra da Tijuca - RJ
Fone: (0xx21) 3263-1000 / 3263-2000 Cep.: 22775-001
11/11/2025
08:53
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro: 2867724
Convênio:
Leito: EC12
Clínica: CLINICA CIRURGICA
BRADESCO-HS/NACIONAL PLUS
-
HS (EMPR.)
Prontuário:000245054
Nome: GUSTAVO DIAS GARCIA SANTOS
Endereço: RUA R RODRIGO DE BRITO N°29
Cidade: RIO DE JANEIRO
Profissão: ENGENHEIRO
Cor:
Bairro:BOTAFOGO Cep.:22280100
Telefone: 21990047131
Sexo: Masculino Nascimento: 17/04/1979
Estado: RJ
Identidade: 17537955
Naturalidade: SÃO PAULO
CPF: 30380303841
Estado Civil: Casado
-
46 anos
C.P.F.: 303.803.038-41
Filiação: JOAQUIM GARCIA SANTOS e MARISA DIAS FERREIRA SANTOS Cônjuje: MARCELLA
-Responsável: GUSTAVO DIAS GARCIA SANTOS Tel. Resp.: 21990047131
Profissão: ENGENHEIRO
Identidade Resp.: 17537955
Segurado: GUSTAVO DIAS GARCIA SANTOS Tel. Segurado:21990047131
Matrícula: 774912030430000 Guia: 000000053504
Validade: 12/11/2025 Senha: JTJUW69
Internam: 11/11/2025 8:51h Prev. Saída: 12/11/2025- 10:00 h Médico: THIAGO TEIXEIRA CAZARIM
Observação: PAC ELET// AUT 1 DIARIA// QTO C ACOMP// REF TOTAL
Recepcionista: PS12130056
Alta:
I
I
-
1.
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preâmbulo desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos
ao Hospital são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão
cientes ainda que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização
civil pelos serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados ou
alterados.
5.1.
Os dados relacionados à responsabilização financeira também não serão apagados para fins de responsabilização
do respectivo atendimento, não sendo vinculantes para atendimentos futuros.
لا