mil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorizaçün
28/10/2025
Dados do Benelciário
7- Numero da Carteira
093993130
S0-Nome Social
3-Numero da Guia Principal
Senha
202500634693
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
27/12/2025
10- Nome
DANIELE DE SOUZA SALES
Dados do Contratado Solleftante
12- Codigo na Operadora
10426957
14-Nume do profissional solicitante
WALID IBRAHIM KHENAIFES FILHO
Dados de Hospital Local Solicitado/Dados de Internnção
19-Código na Operadora CNPJ
10426957
13- Nome do contratado
PRONTOCARDIO
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
PRONTOCARDIO
22-Curster an Atendimento
23 Tipo de Internação
1
2
28- Indicação Clinicz
Calculose do rim e do ureter
2 - N° Guia no Prestador 474350255seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
15 Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
950823
17-UF
RJ
18-Codigy CBO
225285
21-Data sugerida para internação
21/10/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
N
27- Previsão de uso de quimioterapico
N
20-CID 10 Principal d
30-CT 10 (2) (Opel)
31 - CTD) 10 (3) (Opcional)
N20
32- CID II (4)70)
LLLL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada]
9
Procedimentos Realizados
34-1 abela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31102360
36-Descrição
2-22
31102034
3-22
31102085
4-22
40201066
Ureterorrenolitotripsia Flexível A Laser Unilateral
Cateterismo Ureteral Unilateral
Dilatação Endoscópica Unilateral
Cistoscopia E/Ou Uretroscopia
5-22
31102050
6-22
40201287
7-22
31102220
8-
9-
37-Qtur Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
Colocação Cistoscópica De Duplo J Unilateral
1.0
1.0
Ureteroscopia Rigida Unilateral
1.0
1.0
Retirada Endoscópica De Cálculo De Ureter Unilateral
1.0
1.0
ப
U
10-
EEE
EEE
11-
12 -
LL
ப
டடப
ப
Dados da Autorização
39-Data Provavel da Admissão Rospitalar
21/10/2025
40-Qude. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadoru /CNPJ autorizado
10426957
43-Nome du Hospital/Local Autorizado
PRONTOCARDIO
45- Observaçóux/Justificativa
41-Tipa da Acomodação Autorizada
31
44-Codigo CNES
3132471
Pedida: 474350255 Para evitar problemas un pagamento da caula media, confirme u atendimento cum o token, Leathramas que todo pedido pode passar por análise técnies interau apie a autorização. A solicitação de documentos esmplementares para
avaliação pode ser requisitada, padenda Imperiar na liberaço do sen peguncato. Em continuidade & Resolução Normativa 305/2012 da ANS, lo formamos que a partir de 24/08/2014 será implantada u tabela TENS de codificação para Orteses, Pratoses e
Mutoriais Especials OPME).
46-Data da Solicitação
13/10/2025
Impresso em 28/10/2025 14:53:56
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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