amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5 - Senha
13/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
093083847
50 Nome Social
202500604764
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
12/12/2025
-
2 No Guia no Prestador
473363132seq001
8 Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
10 Nome
MARCIO VILLA BAHIA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
10062696
14 Nome do profissional solicitante
LETICIA BIFANO VIEIRA DA CAMARA
Dados de Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
10062696
13 Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho profissional
6
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22 Caráter do Atendimento
23 Tipo de Internação
24 Regime de Internação
1
2
12
28 Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO
16 Número no Conselho
882976
17 - UF
RJ
18 - Código CBO
225265
21 Data sugerida para internação
04/11/2025
25 Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
H25
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-L
3-
4
LO
5
CO
00
8
9
-
10 -
11
-
12-L
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
04/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45 Observações / Justificativa
40 Qtde. Diarias Autorizadas
0
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44 - Código CNES
3114252
Pedido: 473363132 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 COD APROVADOS # MATERIAL AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR - 1 LENTE LIO (R 750,00 10291980001) Em continuidade à Resolução
Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
46- Data da Solicitação
06/10/2025
Impresso em 04/11/2025 09:49:39
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
11:30 12:00
DN = 18.12.1958
لالا
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss v4.01.00