AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
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Nome do Hospi
Nome completo
Data de Nascime
Data de Admissã
Nome do diretor
LUISA MURTEIRA DA COSTA
Leito: P4392 Reg.9582200 Sexo:F
Pront.: 000291439 Data Nasc.: 27/08/2008 17 ANOS
Dt Ent. :27/10/2025 Hora: 06:05
Convenio: 001-AMIL
Leito:
-
ro:
Cirurgia/procedimento:
миниженый бирик
Lateralidade
✓ Direito ☐ Esquerdo ☐ Não se aplica
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
Jejum (hs):
Avaliação ASA
Dor
Sólido: 04 hsl all olll IV
Bory
1,68
420810
75
Líquido:
hs DV
OVI
OVI
DE 0 12
DEO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
☑Negativo
☐ Negativo
Neurológico
Insuficiência Cardíaca
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
□ Hipertensão
□ Arritmia
□ Dormência / Fraqueza
□ Outras:
□ Cefaléia
Cárdio- circulatório
□ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
□ Vômito/ Diarreia
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
Renal
> Negativo
✓ Negativo
□ Asma
□ Insuficiência renal
□ Diálise
□ DPOC
☐ Litíase Renal
Negativo
Gastrite/Úlcera
□ Cirrose
□ Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
□ Outras:
☐ Negativo
Coagulopatia
Endocrinológico
□ Diabetes tipo:
□ Patologia da Tireóide
✓ Negativo
□ Gravidez: □ Sim □ Não
□ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
□ Tabaco:
□ Outras:
Resultados de exames
□ Anemia
✓ Negativo
Músculo esquelético
✓ Negativo
□ Dor lombar
Artrite
Hb: 117 Ht: 3,9
□ Outras:
U:
C:
✓ Negativo
Exame Físico Alterado □ Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Ts:
Tp:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Outros:
1530RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
semanas
* Negativo
□ Radioterapia
✓ Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
Glicose:
Proteínas:
TTPA:
Via aérea
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
citrato
amoriceline
clavulunc
História de via aérea difícil: ☐ Sim ✓ Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
□ Sim ☑Não
□ Sim Não
Mallampati: ll0|||OV
Solicitações
Sim □ Não Sangue: □ Sim Não UTI: □ Simu̸ Não
cm
Comentário sobre achados
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
repr
Avaliações:
Prescrição préanestésico
new heem
Hora
Medicamento
Via
Executante
Luiza Nunes
Médica
CKM 52.509-
estesista
Planejamento anestésico
Sural Baluwada
Data: 2/10/2 Hora: 07.00
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
Versão 004/2016-178687
continua no verso
Scanned with
CS CamScanner™
MÉDICOS