3-Número da Gula Principal
amil
-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dadi de
8-Número de Carteira
881418668
Dador do solicitante
13-Código na operadora
12580633
15- Nome do profissional solicitante
5-Senha
EX2025020415786
9-Validade da Carteira
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
1
24-Tabela
01-22
02-22
40202666
03-L
04-U
05-LL
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
36-Data
1-LULL
2-LI
3-UL
4 - (\\/LI\U
05
ator Firmes Realizados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
676088
2-N° Gula no Prestador 477250641seq001
10-Nome
ANA PAULA FIALHO MOREIRA DE MELO
6-Data de Valldade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477250641
14-Nome do Contratado
TATIANA ASSAD BRAZ
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
775738
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
37-Hora inicial
38-Hora final
a
LU: a
UUU
L:U
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Vla
44-Tec.
Acresc.
40202615
40202666
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
Colonoscopia Com Blópslá E/Ou Citologia
1.0
1.0
45-Fator Red./
பப
பட
U.LU
பப்ப
U: 22
U22
பட
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56 - Data de realização de Procedimento em série
01- பா
02-பபட
4
bom m
Lamtramos que todo pedido pode
o etendimento.com
59-Total de Procedimentos (RS)
03-டட
04-LUL
51-Nome do profissional
piago
andes Dias de Carvalho
57-101903-5
alf extachica intema apos ar autorizactor
de Carvalho
55-5
Aptura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06-LLLL
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 29/10/2025 15:43:53
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
ப
பப்ப
ப
டப
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
Dr. Thiago Fertaines
profissional
Gastroentetologia &
Endoscopia Digestiva
CRM: 52.104989-5
07-LLL
08-LLL
09-LLL
10-LUL
seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento de conta médica,
mentaras para avaliação pode
podende Impactar
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinals (RS)
لالال
67-Assinatura do Beneficiáriou Hesponsável
68-Assinatura do Contratado
Página: 1 de 1
65-Tetal Geral (RS)
Tiss-v4.01.00