SulAmerica
1- Registro ANS
006246
4- Data da Autorização
05/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
56788888480587370016
10- Nome
3- Número da Guia Principal
00579151
5- Senha
MARIA BALBINA DE OLIVEIRA FERNANDES
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000005506
15- Nome do profissional solicitante
RAPHAEL BRAGA RODRIGUES
SECEVYuriSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
2- No Guia no Prestador
Pagina
005
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
00579151
14- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
52976075
18- UF
RJ
19- Código CBO
225320
20- Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22- Data da Solicitação
05/11/2025 08:30
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
ou Item Assistencial
23 Indicação Clínica
40201082 COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
12-Atendimento a
N
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic
28- Qtde. A
01-
22
02-
03-
104-
05-
Dados do contratado executante
29- Código na Operadora
100000005506
Dados do atendimento
30- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
23
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
1
36- Data
001- 05/11/2025
002-
003-
004-
005-
1
31- Código CNES
3034984
91 - Regime de atendimento
01
92- Saúde Ocupacional
37- Hora inicial 38- Hora final
08:30
39-Tabela
40- Código do procedimento
41- Descrição
42-Qtde. 43- Via 44- Tec.
45- Fator Red./Acrésc.
46-Valor Unitário R$
47-Valor Tota
08:30
22
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
1
1
303.67
31
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
12-
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
5-
4-
6-
7-
8-
9
10-
58-Observação / Justificativa:
59- Total de procedimentos R$ 60-Total taxas e aluguéis R$
61- Total de materiais R$
02- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
303.67
0.00
0.00
0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Lenalina v. Fernandes
Le
0.00
68-Assinatura do Contratado 05/11/2025
06.047.087/0010-20 - REDE DOR SAO LUIS S.A.
64-Total de Gases Medicinais (R$)
0.00
65 - Total Geral (R$)
303.6