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REDE DOR
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
Vasectoma
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Local
ALEXANDRE JOSE FERREIRA MAIA
NSocial:
E
Nasc.:11/06/1976 Idade: 49a5m
Filiacao: MAURIZA FERREIRA MAIA
-
ESPEC
[Ent: 11/11/2025 Hora :17:57
F SUL AMERICA/582
Pront 000199256
H954283
Sexo: M
Leito: 1332
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
Endovenosa ☐ Oral Bloqueio do Neuroeixo
PCA Não se aplica
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
□ IV
OV OV
ASA || ||
Emergência? Sim ✓ Não
□
História de via aérea difícil?
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? □ Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim ☐ Não-
ALERGIAS? Não Sim, qual?
Sim Não
Sim
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim □ Não
USO DE MEDICAMENTOS? Sim
Não
Hipoglicemiantes
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Antidepressivos
Outros:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
□ Antiagregantes
Antihipertensivos
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
Cirurgia/Anestesia prévia?
HÁBITOS SOCIAIS? Sim
Tabaco:
Outros
Não Sim, qual?
Não
_cigarros/dia
Não se aplica
□ Álcool
Drogas
EXAME FÍSICO
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
Positivo
□ NÃO SE APLICA
Idade Gestacional:
RENAL:
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
Radioterapia
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
Outros:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Peso:
kg PA:
FC:
FR:
|T(ºC):
SPO2:
SINAIS
VITAIS:
Altura:
DOR:
DEVA
DENV
□PAINAD
BPS
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
Onão se
aplica
Imagens:
11
Niterói 77, 17, 25
Hora:
Gabriel Bed
CRM:52 113179-6
Médico Alerts ta
Carimbo/Rúbrica do Anestesista