GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 477381348seq001
amil
1-Registro ANS
326305
4 - Data da Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiário
-Número da Carteira
086702286
Dados do solicitante
13-Código na operadora
329034
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020474400
-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
30/10/2025
14-Nome do Contratado
FABIO JOSE TELES
23-Indicação Clinica
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
25-Codigo do Procedimento ou item assistencial
40202666
05-
Dades de contratade executante
29-Codigo na Operadora
39140563
10-Nome
LUCI DE OLIVEIRA GARCIA
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guin Atribuído pela Operadora
477381348
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
876844
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Selic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
Dades de Atradimente
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hera inicial
1-M
2-M
38-Hera final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
Jடப22
பப
41 - Descrição
40202666
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
Tec.
45-Fator Red. /
Acres.
46-Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (RS)
U.U
ப
பLப
3-Lபட
a L
J.UU
4-
a
U.U
5-MI
a:ப
Identificação de(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Gran part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-\\V.
02 - LIMU\\\
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477381348 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 08:57:58
51-Nome de profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
03-ப்பப்பப்பப.
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05.ப்படப
பI
04 - UIMMINUJJJ.
06-
07 -டப
08 - LLMUJMU
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
ل الايل
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (R$)
67-Aigatura de Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
09 - LLVUIMI.
10-LLUMLU.
64-Total de Gases medicinals (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
U
68- Assinatura do Contratado
டI
Dra. Livia Cru
Gastroenterologia e
Endoscopia Digestiv
CRM 52011
55-Código CBO
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00