2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
DOCHN
LA SALE
DADOS DO PACIENTE
FICHA DE ATENDIMENTO
Atendimento
JUSCAMARA
Matricula:
210868
Nome:
ELIANE QUERCIA FERREIRA
Nascimento:
04/01/1968
Naturalidade: RIO DE JANEIRO
Nacionalidade: BRASILEIRA
Pai:
CARLOAMOR QUERCIA MARTINEZ
CNS:
RG:
071930507
Mãe:
Religião:
CPF:
NAIDE FERREIRA QUERCIA
Cor:
BRANCA
03643643780
Tipo Registro:
Profissão:
DO LAR
Estado Civil:
SOLTEIRO
Conjuge:
Endereço:
Cidade:
Convênio:
RUA DOUGLAS MARQUES RIENTI
MARICA
AMIL
Número:
585
CASA
CEP:
24933470
Bairro: JARDIM ATLANTICO LE
Telefone: 996061571
Responsável: ELIANE QUERCIA FERREIRA
Observações: ACOMODAÇÃO:APT // ACOMPANHANTE: NAO // REFEIÇÃO: NAO
929 MEDICUS (NACIONAL) IND APT
O MESMO
Telefone: 996061571
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: COLONOSCOPIA - UN 1 - TERREO
Procedimento:
Prestador:
Leito : TR-COL3-84
40201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
CRM
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
5224725
Especialidade:
Data de Internação:
Especialidade:
31/10/2025
ENDOSCOPIA
Hora:
07:54:53
Serviço:
ENDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por qualquer
despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer instituição que
mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou ambulatorial. Declaro que
assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL DE CLINICA DE NITERÓI pela
instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices oficiais, a
partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo para efeitos legais de
contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de inadimplência (uma tabela de
preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os procedimentos
médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas necessárias ao diagnóstico.
NITEROI,
31/10/2025 07:55:11
Assinatura do Paciente
Nome de acordo
Assinatura do Responsável
2-COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
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