HOSPITAL
BALBINO
Nome
VINICIUS DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Nome Social F
Filiacao: MARIA CELIA DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Nasc.: 24/04/1989 36 anos
-
-
Regi :5025282 Pront: 000362699
Entrada: 11/11/2025 -19:35
Sexo:M
Leito: 302
Conv. : BRADESCO SAUDE/NACIONAL EMP AP
5025282
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
7 - O que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
8 - O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
Sonolência • Frio ⚫ Tremores • Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) Pacientes com maior risco ou que
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
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9- Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento. ARANMICozdo Mo
Direito Esquerdo ☐ Bilateral ☐ Múltiplos níveis ☐ Múltiplas estruturas
do lado:
✓ Na
Não aplicável
10 A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
Paciente Responsável
Nome legível: VINICIUS DE OLIVEIRA LAVANDEIRA Assinatura:
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro 12 / 11,25
Hora:
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo
a
_Identidade N° 131.978.727-46
alternativas, tendo respondido às perguntas forma acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
responsável, está em condições de compreen
Nome do médico
Marcio Nai
Anestesiolog
CRM 52.234
etos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o
foi informado.
Assinatura
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS
EM CASO
Marcacientu
Anestesiologista
DE EMERGENCE RM 5274380-6
seu
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ,
Médico, CRM
[Paciente) ou (Representante / Responsável Legal]
HBN.CG.FOR.037