amil
1-Registro ANS
326305
-Data da Autorização
29/10/2025
8-Número da Carteira
881418668
Under du hellettante
13-Código na operadora
3869704
3-Número da Gula Principal
HI
5-Senha
EX2025020428315
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dades de Bajichaghoy Tresvulmegion on lens Assistencials
Hend Seb
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202550
1
24-Tabela
01-22
02-22
40202542
03-
04-
05-
abratado, executante
29-Código na Operadora
10438505
32-Tipo de Atendimento
36-Data
1-L
2-LVL
3-LU
4-LUML
5-LULUM
02
12
MEDI
ALER
EXAI
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
T:
2- N° Guia no Prestador 477284209seq001
10-Nome
ANA PAULA FIALHO MOREIRA DE MELO
6-Data de Valldade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Gala Atribuído pela Operadora
477284209
14-Nome do Contratado
THIAGO FERNANDES DIAS DE CARVALHO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1049895
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno (Independente Do Número De Pólipos)
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
E
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solk.
28-Qfde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Sadde Ocupacional
37-Hora Inicial
UJ:LU
38-Hora final
لليال
a
a
J: 22
40202550
40202542
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
41 - Descrição
42 - Qtde.
Polipectomia Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno 1.0
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número 1.0
45-Fator Red. /
43-Via
44-Tec
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc
JLL
படப
لليال
பப
JUU
ப
コココ
படப
LL
LL
படப
பப
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-\/\\\/
02-L
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-L
04-LLLLL
05-
06-
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
ப
07-LLL
08-LLL
09-LLLL
10-LU
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
Je to pode ser req
62-Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
68-Assinatura do Contratado
8477284209 Lambreigos que to
pot and
to token
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
66-Aminatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 29/10/2025 19:03:06
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