amil
5-Senha
EX2025021246338
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
10/11/2025
Dadas do Beneficiário
8- Número da Carteira
881415529
Dados do solicitante
13- Codigo na operadora
311986
15-Nume do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dades da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Validade da Senha
09/01/2026
2- N° Guia no Prestador 479083832seq001
903037
7-Número da Cuia Atribuido pelas Operadora
479083832
10-Nome
FABIO FERREIRA LINHARES
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
FELIPE CURVELO ABREU AGUIAR
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
705926
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
10/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-L
05-LU
Dados do contratado executante
29-Cidigo no Operadora
10416161
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LULULL
2-LLLLL
3-LLLLL
4-LLLLL
30-Nome do Contratado
CLINICA BOCKUS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Пlora inicial
38-Ilora final
பட: aLLடட 22
ப:பப a LLLLI
a
LU
a LLLL
5-LLLLLL
Identificação dots) Profissional (is) Executante(s)
aLLLL
48-Seq Ref.
49 - Gran part.
50-Código na Operadora/CPF
பப
LL
பப
IT
T
90-ladicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3370291
91-Regime de atendiments
12-Atendimento a RV
N
27-Qide Solic.
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
92-Saide Ocupacional
LU
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42 - Qtde.
1.0
43-Via
44-Tee.
45-Fatur Red/
Acrese.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
பட
LLLLL
LIL
பட
ULL
டப
ULL
51-Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Numero no Canselho
LL
LLLL
55-Código CBD
LLU
பப
பப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLLLL
02-L
03- பப
04 - 11
58-Observação/Justificativa
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLLL
06- டப்ப
07-LLLLLLLL
08-LLLLLLLL
09-LLLL
10-LLLLLLL
LLLLLL
Pedido: 479083832 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
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60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
62- Total OPAE (RS)
63- Tulal de Medicamcatus (RS)
Fatal de Cases medicina (RS)
Total Coral (RS)
59-Tatal de Procedimentos (R$)
பப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 10/11/2025 13:12:35
67- Assinatura do Bencic Respond
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od Assinatura de Cantraini
Tiss-v4.01.00