ica
Sackle
Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
JW/L
Dados do Beneficiário
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
-Numero da Carteira
54588888020920150012
10-Nome
FELIPE DE SOUZA RAMOS
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-N° Guia no Prestador 00000000000000007223
-Data de Validade da Senha
Número da Guia Atribuido pela Operadora
/L
8-Validade da Carteira
89 Norne Social
FELIPE DE SOUZA RAMOS
14-Nome do Contratado
TAMMY THAIS MACEDO DE SOUZA VIEIRA
15-Nome do Profissional Solicitante
16-Conselho
Profissional
17-Numero no Conselho
18-UF
19-Codigo CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
TAMMY THAIS MACEDO DE SOUZA VIEIRA
06
52914371
RJ
22-Data da Solicitação
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Socilitados
21-Carter do
Alandimento
23-Indicação Clinica
بك
24-Tabela
25-Código do Procedimento
ou Nem Assistencial
26-Descrição
98
L
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados do Contratado Executante
23-Código na Operadora
24433672000159
30-Nome do Contratado
GASTRO CLÍNICA ESBERARD SOCIEDADE SIMPLES
Dados Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
9
ப
05
01
Dados da Execução/Procedimento e Exames Realizados
36-Data
13/11/2025 08:00 –
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq R 49-Grau Part. 50-Código ma Operadora/CPF
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
01
12
■ 08774052713
9864602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
$1-Nome do Profissional
CLARISSA CATHALÁ ESBERARD
58-Data de Realização de Procedimento em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsavel
1-
-Obse
Co/Justificativa
159->
(RS)
Taxas e Aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
529.36
0,00
GG-Assinatura do Responsável pela Autorização
XXXXV 741 V4.0/PATRICIA
ww
6-
1000
7-
8-
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
0.00
67-Assinar do enciário ou Responsável
☑
0000092252
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador Cobertura Especial
27-Qide. Solic 28-Qide. Aut
001
001
31-Código CNES
7965206
47-Valor Total (R$)
52936 52936
42-Qide.
43-Via 44-Tecd5-Fator Red/Acresc. 48-Valor Unitário (RS)
001 100
52-Conselho 53-Numero no Conselho
Profissional
54-UF
55-Código CBO
06
52818534 RJ
225165
9-
10-
4-Totalde Gases Medicinais (RS)
85-Total Garal (RS)
0,00
529,36
0,00
68 Assinatura do Contratado
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