CASSI
1 Registro ANS
346659
2- No Guia no Prestador
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
304828755
Wil man
27/12/54
6-Data Validade da Senha
3-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
749870704
5-Senha
4-Data da Autorizacao
01/11/2025
Dados Beneficiario
7 Numero da carteira
0300007215400029
10 - Nome
ANA CACILDA MENNA GONCALVES
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadora
570044
14 Nome do Profissional Solicitante
Dados do Hospital Local So
304828755
13 Nome do Contratado
8 Validade da Carteira
HOSP. OFTALMOLOGICO STA. BEATRIZ LTDA.
15 Conselho Profissional
CRM
16 N° no Conselho
52944947
19- Codigo na Operadora / CNPJ
570044
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSP. OFTALMOLOGICO STA. BEATRIZ LTDA.
22 Carater do Atendimento
E-Eletiva
23-Tipo de Internacao
24 Regime de Internacao
2 - Cirúrgica
2 Hospital-Dia
25 Qtde. Diarias Solicitadas
1
26 Previsao de uso de OPME
28 Indicacao Clinica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO.
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18 - Codigo CBO
225265
21 Data sugerida para internacao
31/10/2025
27-Previsao de uso de quimioterapico
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33 Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
29-CID 10 Principal
H25
Procedimento ou ftans.
Tabela
22
22
Codigo do Procedimento
30306027
Descricao
Dados da Autorizacao
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
39 Data Provavel da Admissao Hospitalar
31/10/2025
40 Qtde. Diarias Autorizadas
1
42 Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
570044
45 Observacao / Justificativa
46-Data da Solicitacao
27/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
41 Tipo da Acomodacao Autorizada
HOSP. OFTALMOLOGICO STA. BEATRIZ LTDA.
48-Assinatura de Beneficiario ou Responsavel
duwear
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorizé v. 9.78.31b3181).
Qt. Solic.
Qt. Autoriz.
1
44 Codigo CNES
9999999
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao