Dello
SAÚDE
CAIXA
1- Registro ANS
31292-4
12/11/25
8:30
9:00
p.1
010663890
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2-Wº Guia no Prestador
DE INTERNAÇÃO
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
- Data da Autorização
22/10/2025
Dados do Beneficiário
Número da Carteira
0106638904001275
50 Nome Social
70982300
10-Nome
MARIA DE LOURDES DINIZ
Dados do contratado Solicitante
12-Código na Operadora
39256128000156
14-Nome do Profissional Solicitante
5-Senha
709823002
13-Nome do Contratado
8-Validade da Carteira
28/04/2031
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
15-Conselho
16-Número no Corselho
Profissional
6-Data de Validade da Senha
06/12/2025
9.Atendimento a RN
N
707004809406638
17-UF
18-Código CBO
225265
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
39256128000156
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
21-Data sugerida para internação
20/10/2025
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25.Qtde. Diárias Solicitadas 25 - Previsão de uso de OPME ZI-Previsão de uso de quimioterápico
2
28-Indicação Clinica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO
2
1
GISELE RODRIGUES LEÃO
CPF: 895/046.077-72
CRM 52,54500-5
29-CID 10 Principal
(Opcional)
H25
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4)(Opcional)
N
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição
18
6.00.00.775
22
3.03.06.027
22
22
22
22
3.03.06.027
3.03.06.027
3.03.06.027
3.03.06.027
DIÁRIA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
[Diárias]
[Anestesista]
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
37-Qtde Solic 38-Qide Aut
FEEEEE
Dados da Autorização
MARIA DE LOURDES DINIZ
MARCELO DANTAS 80 AF NASC. :28/04/1945
SAUDE CAIXA CONVENIO - UNICO 12/11/2025
03/00145910 - INT PRONT:128914
0106638904001275
APARTAMENTO
02 AP
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
12/11/2025
1
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
39256128000156
45-Observação/Justificativa
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
04
-
Autorizado o menor dos orçamentos apresentados.
R$ 1.950,00
CATARATA: OLHO ESQUERDO
Carl Zeiss
44-Codigo CNES
3114252
Lente intraocular
Conforme regras de custeio estabelecidas no Ofício n° 1412/2023/CESAD, a diferença dos valores entre as
Monofocals Esféricas custeadas pelo Saúde CAIXA e as de características especiais, caberá ao paciente, sem direito a reembolso do pagamento da difere
nça pelo plano de saúde. Os demais materiais utilizados no procedimento deverão ser justificados em conta hospitalar.
46-Data da Solicitação
20/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização