TOMIA
ATOLÓGICA
Nome Completo:
Nome Social:
REDE DOR
PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
Data de Nascimento:
Convênio:
Atendimento:
Pront..:000426298
Con/Pla: SUL AMERICA/563 EXATO
Intern. : 04/11/2025 -08:47
REQUISIÇÃO DE EXAMES - EDA
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
LEONARDO DE SOUZA
NSocial:
Nasc.: 03/08/1986
Idade: 39a3m1d
Sexo: M
Matric. :545888884859220300t: EXTER
☐ Outros
Data da Coleta:
Hora da Coleta:
5258468
Registro
Prontuario.
EXAME SOLICITADO
✓ Anato
✓ Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:_
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Proximal
☐ Proximal
☐ Esôfago
☐ Médio
☐ Esôfago
Distal
☐ Médio
☐ Distal
☐ Esôfago
Proximal
Médio
Distal
Q3
☐ Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☑ Corpo Gástrico
✓ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:.
中
Biópsia, outra. Especificar:
úlcera
Dados clínicos:
Transição Esôfago-gástrica
☐ Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
☐ Duodeno (Porção:
gástrica
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Dor Abdominal.
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
☐ Duodeno (Porção:_
QUANTIDADE DE FRASCOS:
Hipótese Diagnóstica:
Úlcera gastrica
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Médico solicitante:_
Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
Ana Carolina Medina
CR 62.014250-0
Endoscopia Digestiva
CRM:
04 NOV 2025