2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
rontuário:
1211509
000096421
INTERNO
Convênio:
Leito:
SULAMERICA GTS / DIRETO RIO II APT
ESP09
COLONOSCOPIA
cedimentos Previstos: 40201082
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CLINICA MEDICA
DATA:
HORA:
03/11/2025
00:38:07
Responsav
Ident. Resp:
Nome
:
LUIZ EGILDO DE ANDRADE
Nome Social:
Profissão :
Natural de:
Endereço :
RUA PROFESSOR ATILA, 20
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Filiação
:
e MARIA LUCIA DOS SANTOS ANDRADE
LUIZ EGILDO DE ANDRADE
Celular: 21999691707
Telefone:
SOLTEIRO
Nascimento: 26/04/1946 79a 6m 7
Ident.:
Est.Civil:
Sexo:
CPF:
2138256700
MASCULINO
35918063749
Cor:
BRANCA
Bairro:
SAO CRISTOVAO
Estado:
RJ
CEP:
20921340
Conjuge :
Telefone:
CPF:
(21)3825-6700
359.180.637-49
Grau Parentesco :
Segurado :
LUIZ EGILDO DE ANDRADE
Ident. Seg:
Matrícula
51588888480068760026
Guia:
Telefone: 2138256700
CPF:
359.180.637-49
500000856
Validade:
03/11/2025
Senha:
Intern.
:
03/11/2025
Médico:
ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Prev.Saída: 03/11/2025
Observação: day clinic // ref completa (+60)
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.