COPA DOR
HOSPITAL
Clínica:
CIRURGIA GERAL
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545 - 3600
Registro:
Prontuário:
3569189
000829028
INTERNO
Convênio:
Procedimentos Previstos: 31103456
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito:
ESP23
BRADESCO SEGUR / M.SAU TOP (EMP)
TUMOR VESICAL RESSEC ENDOSCOPICA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
DATA:
HORA:
07/11/2025
01:23:26
Nome
Nome Social:
Nascimento:
: MARCIA ALVES REINOSO
24/04/1969 56a 6m 13
Telefone: 21991520754
Est.Civil: CASADO
Ident.:
081774820
Natural de :
Endereço :
Cidade
:
RUA DAS ASALEIAS, 10
MANGARATIBA
Bairro:
Estado: RJ
CEP:
Celular:
Sexo:
21991520754
FEMININO
CPF:
00130020745
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
ITACURUÇA
23860000
Filiação
:
VICENTE GERONYMO REINOSO e MIRIAM ALVES REINOSO
Conjuge :
THEODORUS GERARDUS TIMAN
Responsav:
Ident. Resp :
MARCIA ALVES REINOSO
081774820
Telefone: (21) 99152-0754
CPF:
001.300.207-45
Grau Parentesco :
Segurado :
Ident. Seg
Matricula
:
MARCIA ALVES REINOSO
081774820
Telefone: 21991520754
CPF:
001.300.207-45
:
842460600051039
Guia:
400929754
Validade:
08/11/2025
J7ZPZH5
:
07/11/2025
Médico: PAULO ROBERTO SALUSTIANO DE CAR'
Intern.
Observação:
Senha:
Prev.Saída: 08/11/2025
AUT 01 DIARIA - ADM(REDE NACIONAL (0) - PL EMPRESARIAL/SPG) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devid
eu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
MARCIA ALVES REINOSO
NSocial:
Naso: 24/04/1969
Pront: 000829028
Idade: 56a6m13d
Sexo: F
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/M.SAU TOP (E
Intern: 07/11/2025 - 05:01
CPF: 00130020745
Pass:
Id: 081774820
Registro: 3569189
Leito: 308AP