Operadora de
Planos S/A
2 N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
n
1 Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiária
7- Numero da Carteira
nd 954470066486001
ni 50 - Nome Social
erto-
pre
- Nome
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
126341940
LETICIA DE QUEIROZ DA BOAMORTE
Dados do Contratado Solicitante
12- Codigo na Operadora
ent 327417
14 Nome do Profissional Solicitante
Sot Sthan Bacelar Pinheiro
5-Senha
JUJ6AL7
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
cia 19 - Código na Operadora / CNPJ
327417
6-Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
1157698
17-UF
RJ
20 - Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
I po
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
28-Indicação Clinica
23-Tipo de
1
18 Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 - Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
1
sitos
DN: DC: DA: ; P: GR: A:; UTI: N; RV: N; OBS: ureterolitiase
para
O OU
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
2 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
sa de 201
nent Procedimentos ou itens Assistenciais Adicionais
Desti
34-Tabela
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31102077
31102565
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
11/11/2025
cular
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autonzadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autonzada
ENFERMARIA
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
1
11
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE NAC FLEX (102)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
) FIN(s/acomp)
MÉDICA.
> pek
pock
46-Data da Solicitação
11/11/2025
Spita
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
N
48-Assinatura do Be
ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 13:29