stro ANS
26305
M
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
07/10/2025
202500594643
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
093486439
50-Nome Social
10- Nome
FABIANA DE SOUZA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10200460
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
06/12/2025
2-No Guia no Prestador
471649592seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
CELSO LUCAS DA SILVA RANGEL
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
52258653
17-UF
RJ
18-Código CBO
225215
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10424571
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL-HOSPITAL PAN AMERICANO
21-Data sugerida para internação
13/10/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
28-Indicação Clinica
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
Paciente com volumoso nódulo tireoidiano em lobo esquerdo com desvio de traqueia e sintomas compressivos com suspeita conforme Ultrassom de malignidade - TI-RADS 4.
Necessita realizar Tireoidectomia Total com Ligadura dos Ramos Tireoidianos das artérias das Carótidas externas. Implante das Paratireoides dissecados da Tireoide,
Exploração das Cadeias Linfonodais Cervicais e Monitorização dos nervos recorrentes com Neuroestimulador.
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
C73
Procedimentos Realizados
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30213053
36-Descrição
Tireoidectomia Total
1.0
1.0
2-22
30214033
Reimplante De Paratireóide Previamente Preservada
1.0
1.0
3-22
30212049
Esvaziamento Cervical Radical Ampliado
1.0
1.0
4-22
20202040
Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória
1.0
1.0
5-22
30906210
Ligadura De Carótida Ou Ramos
1.0
1.0
6-L
7-
8-
9-1
10-L
11-டப
12-
EEEEEEE
EEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10424571
45-Observações/Justificativa
40 - Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL-HOSPITAL PAN AMERICANO
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7898835
Pedido: 471649592 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a
autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar as liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será
Próteses e Materials Especials (OPME),
implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materials Especials (OPME).Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses,
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
25/09/2025
Impresso em 13/11/2025 11:33:46
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00