Operadora de
Planos S/A
2 N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
30/09/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124101502
5-Senha
JRE5WY0
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
954460013099008
50 Nome Social
10-Nome
WIRLANDI FERNANDES DOS SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
663972
17-UF
RJ
-
18 Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Marcelo Viana Schott
Dados do Hospital / Local Solicitado/Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22 Caráter do
ELETIVO
21 - Data Sugerida para Internação (Real)
06/11/2025
23 -Tipo de
2
24- Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26 Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionais
4- Tabela
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
3
30735017
5
30735084
5
30735092
5
30735068
SINOVECTOMIA TOTAL - VIDEOARTROSC DE OMBRO
RESSECCAO LATERAL CLAVICULA - VIDEOARTROSCOP OMBRO
TENOTOMIA PORCAO LONGA BICEPS-VIDEOARTROSC OMBRO
RUPTURA MANGUITO ROTADOR - PROC VIDEOARTR OMBRO
1
1
1
1
1
1
1
Gerado em: 03/11/2025 09:47