AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
plastic
HOSPITAL SAMARITANO
Nome Social:
Paciente:
Data Nasc.:
Convenio:
ISA BERNARDINA FARINON
Prontuario: 000132983
13/10/1945 Sexo:F Leito:350 CPF: 41188411004
010-GRUPO AMIL (AMIL/DIX/ AMIL PLANOS/ MED!,
12/11/2025 Hora: 04:55
Data Entrada:
Filiação 1:
Filiação 2:
Diretor Técnico. Pr. Ricardo Periard
CRM: 52669334 000132983
ALICE RIBEIRO DE SOUZA
PAULINO ARAUJO DE SOUZA
Registro: 6021780
тью в присой
Leito:
Lateralidade
Direito Esquerdo ☐ Não se aplica
Infarto do Miocárdio
☐ Outras: Dislipidem
Respiratório
□ Negativo
□ Negativo
□ Insuficiência Cardíaca
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
□ Coronariopatia
☑✓ Hipertensão
Arritmia
□ Dormência / Fraqueza
☐ Outras:
□ Cefaléia
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
64 101
4,01
Cárdio- circulatório
FC
Jejum (hs):
Avaliação ASA
Sólido:
:
Líquido:
hsal all all DIV
hs V
☐ AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
Dor
□ Negativo
Renal
□ Negativo
□ Dependência O₂
□ Asma
☐ Insuficiência renal
□ Diálise
Apnéia do sono
□ DPOC
□ Litíase Renal
□ Outras:
□ Outras:
TGI/ Hepático
□ Negativo
Hematológico
Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera ☐ Transfusão prévia
□ Vômito/ Diarreia
□ Cirrose
☐ Outras:
□ Plaquetopatia
☐ Negativo
□ Coagulopatia
□ Anemia
□ Tabaco:
OVI DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Endocrinológico
Diabetes tipo:
☐ Negativo
* Patologia da Tireóide 1ino
Gravidez: □ Sim Não
□ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
semanas
□ Negativo
□ Radioterapia
☐ Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
□ Outras:
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
□ Negativo
Músculo esquelético □ Negativo
Resultados de exames □ Sem exames
☐
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
□ Outras:
U:
C:
Glicose:
✓ Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Outros:
Medicação
( 50
se tomou no dia da cirurgia),
πως Ή
50112г
Como 17+ 1x
1,75
EZE 20110
Soy
Typ 24
I Lowere mide 100
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Tavis
STC
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim
Não
J
Dentição alterada:
□ Sim □ Não
Zip
Zimpos
Prótese:
□ Sim □ Não
rbital
Extensão Cervical:
□ Sim □ Não
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati: V
Avaliações:
1
подлинны
-
plisticn
Тейль
AVALIAÇÃO DA ANALGESIA NO PÓS OPERATÓRIO
Prescrição préanestésico
Hora
SIM ☐ NÃO
RX Tórax:
ECG: BAU 1:6
Ecocardiograma: F presen
Brentiunt
Solicitações
citacoes an
Sangue: Sim □ Não
·S. stole
-
desp
UTI: Sim□ Não
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
Medicamento
Via
Executante
Data: 1211251
1:12 1125 Hora:
Versão 004/2016 - 178687
6:002
coal +
ачно
Вго
Bral E
Reby Evangenista
Médica - Anesite
CRM:52.62168
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 do 4
->
MÉDICOS