amil
1-Registre ANS
326305
3-Namere da Gula Principal
4-Data da Autorizaçla 5-Senha
12/11/2025
Dades do Bresciarle
7-Namere da Carteira
095504863
10-Noma Bertal
202500664301
10-Nome
HIDALGO FERNANDES CHAVES
Dades de Contratada Kelicitate
12-Codigo na Operadors
38646552
14-Neme da profissional salettante
RAFAEL MENDES CALAZANS QUITO BASTOS
Dades de Heeplest/Local Selicliade/Dades de Internação
19-Codige wa Operadors/CNPJ
38646552
22-Cariter de Atendiments
2
28-Indicação Clinles
APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA
19-CID 18 Principal
1359
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-LL
3-LL
4-L
5-1
6-
7-
8-
9-L
10-L
11-L
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Name do contratado
4-Data de Valldade de Seahs
11/01/2026
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
15-Cesssthe profesional
6
2-N° Gula no Prestador
478477080s0q001
-Valldads da Cartairs
9-Atradiments a RN
N
16-Némere o Conselhe
936170
17-UP
RJ
18-Código CBO
225225
20-Nome de Hospital Local Solicitado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
11-Data sugerida para internação
ЦИТИ
L
13-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
11-Qtde. Diárias Boltadas
16-Previsão de uso de OPME
2
1
N
17-Prevista de si de quimioterápice
N
30-CTD 10 (2)
13-Indicagle de Acidente (acidente ou doença relacionada)
31-CID 10 (4) Openal
9
35-Codigo de Procediments ou Item Assistencial
31003583
36-Descrição
Apendicectomia Por Videolaparoscopla
12- ப
Dadas de Autorização
39-Data Previvel da Admissle Hospitalar
40-Qide. Diarias Autorizadas
41-C64ge as Operadara/CNPJ actoriends
38646552
-Name de Hospital/Local Autorizado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
45.Observacles/Justificativa
37-Qide Salle
31-Qrds Aut
1.0
1.0
41-Tips da Acomodação Autorizade
12
44-Codigo CNES
7474059
EEE
Pedider 479477888 Para ver problemas o pagament de canta médica, confirme o atendimento com taken. Lembramos que todo pedida pede pressar per análise denies Interna aphs sutariança. A solicitação de documentus complementares para
avallagio pode ser requlatada, podendo impartar sa liberalo da sa pagaments, aprovada sem sellaitação de OPME
46-Data da Sullcitação
47-Aastatura do Prodiasional Solicitants
12/11/2025
Impresso em 12/11/2025 14:00:11
4-Auinaturs de Beneficiária ou Responsável
Daniele haveins
Página: 1 de 1
49-Assinatura de Responsável pela Autorizaç
Tiss-v4.01.00