OftalmoRio
CENTRO DE MICROCIRURGIA OCULAR
Data:
Nome:
Peso:
3/11/25
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Médico Cirurgião:
00119909
0063345 Nijza Maria de Castro Fontainh
Admissão: 03/11/2025 12:23:00
Convenio: Amil
Matricula: 010414649
Medico: Carla de Souza e Mello
Carla Melho
пить
Nasc.: 29/10/1950
Sexo: F
Guia: 202500598400
Origem: Cirúrgica
Sexo: (F ( )M Idade:
Altura:
Procedimento Proposto:
Medicação pré-anestésica:
Diagnóstico pré-procedimento:
Palut IN DE
Técnica de anestesia proposta:
COMORBIDADES:
Dazine 5-
Popilent bolala
✓IE
)Eletivo
( ) Emergência
☐ HAS
☐ Coronariopatia
☐ DM
Hepatopatia
☐ DPOC
☐ SIDA
☐ Nefropatia
☐ Coagulopatia
☐ Outras:
Medicamentos que faz uso:
Cirurgias prévias:
História de complicações anestésicas:
Alergia Medicamentosa: ✓ Não ( )Sim, qual(is):
Exame físico:
Mallampatti: (√),1, ( ) || ( ) III ( ) IV. Dentição:
ас
Abertura oral:
Exames laboratoriais RX e ECG, Risco, ASA:
#
er
Mobilidade cervical:
oll
Neurológicas
Tabagismo
NO CENTRO CIRÚRGICO
Data do Procedimento:
Paciente identificado e avaliado antes da indução:
Sim-Sem alterações, mantido plano anestésico.
Não-Obs.:
3, 11, 15
Anestesista:
Dr. Rodrigo Eberienos
Médico Anestesiologista
CRM 52.87818-9
Equipamento de anestesia, monitores e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: ☐ Não
Farmaco:
Sim Horário:
Dosagem:
Via de administração: ☐ IM ☐ EV ☐ Outros:
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
PA
Observações:
P
SpO2
Efeito satisfatório: ☐ Não
☐ Sim Horário:
R
TEMP
Via Aérea
☐ Não
Difícil:
Sim
0
Dor (Escala visual analógica)
123456789 10
Scanned with
CS CamScanner™