HOSPITAL VITORIA
Av. Jorge Curi, 550 - Barra da Tijuca - RJ
Fone: (0xx21) 3263-1000 3263-2000 Cep 22775-001
04/11/2025
05:57
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro: 2860473
Leito:RA07 Clinica: CLINICA CIRURGICA
Convênio: BRADESCO-HV/REDE IDEAL
EMPRESARIAL
Nome: CAMILA DE SA FELIZARDO
Endereço: ESTRADA DO SOBERBO N° 925
Estado: RJ
Cidade: RIO DE JANEIRO
Profissão: ENGENHE RA
Cor:Outras
Naturalidade: R
Identidade:2:1241829
Prontuário: 000673044
Bairro: ALTO DA BOA VIST Cop. :25831370
Telefone: 21971307678
Sexo: Feminino Nascimento: 01/09/1997
CPF: 13972972717
Estado Civil:So eins
Filiação: SAMJHI KOCERIO FELIZARDO MARLENE DE SA FELIZARDO Cônjuje:
Responsável: CAMILA DE SA FELZARDO
Frofissão: ENGENHEIRA
Tol. Resp.:21971307678
Identidade Resp.:21424_929
28 nos
C. P. F. 139.729.727-17
Tel. Segurado: 21971307676
Senha: 1787DR3
Segurado: CAKILA DE SA FELIZARDO
Matricula: 774912049581009 Guia:C00000518468
Validade: 05/11/2025
Internam: 04/11/2025 - 5:52h Prev. Saída:05/11/2025- 10:00 à Médico: THIACC TEIXEIRA CAZARIM
Observação: P&C ELETIVO// ACT 1 DIARIA// CTO.COM ACONP// 321 CAPRIC PLANO.
Recepcionista: THA311357
Alta:
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
1.
ATENDIMENTO MEDICO-HOSPITALAR
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passarà a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não terha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos cu
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos cs procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clinicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clinica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações serà solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomencado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termol
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da interração cu durante, nomeial
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preàmbulc desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferència, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação ra instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e ravendo condições clinicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos.
ao Hospital são veridicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão
cientes ainda que a qualcuer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização
civil pelos serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados ou
5.1.
alterados.
Os dados relacionados à responsabilização financeira também não serão apagados para fins de responsabilização