amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
27/10/2025
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020200777
8-Número da Carteira
422766968
9-Valldade da Carteira
MIMIU
13-Código na operadora
297774
15-Nome do profissional solicitante
Diderot Felicitacle? Frocedimentos of test
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
+; 299541
2 - N° Guia no Prestador 476742767seq001
10-Nome
ANELI REGINA HILGERMANN
6-Data de Valldade da Senha
26/12/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
476742767
14-Nome do Contratado
SILVIO SILVA FERNANDES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
563782
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
27/10/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou Item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopla Com Blópsia E/Ou Citologia
02-L
03-டப
04- LL
05
Dador de cengstado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dadas do Mendinemo
32-Tipo de Atendimento
05
Dados de Execuçk
Beatos Exames Reallador
36-Data
1-
2-11
3-பட்ப
4-UUUU
5-
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
חים
37-Hora inicial
38-Hora final
பப:ப
பப:ப
LUU
a JLL 22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42 - Qtde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
L.LU
47-Valor total (RS)
LL
a LLL
U.LU
a
ப:ப a U
aL:ப்பப
U.LU
படப
LLL
U.LU
Joendificação den Pref
onal (19) Excentante()
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-\|/\|/\|
02-\———
Observado/Towtificative
Pedibox470742787 2
59-Total de Procedimentos (RS)
03-L
04-ML
51-Nome do profissional
Dr. Thiago Fernandes Dias de Carvalho
CRM:52.104999-5
57-Assinatura do Beneficiário on Responsável
05-ML
06-
62-Total OPME (R$)
67-Assinatory do Beneficiário ou Responsivel
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
JU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 27/10/2025 11:13:37
Página: 1 de 1
J.LL
J.LL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LI
LL
54-UF
55-Código CBO
ப
07-LUVU
08-VL
63-Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
10-LU
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
பப
68-Assinatura de Copi
“NITOVIEW SERVICOS MÉDICOS
Tiss-v4.01.00