SKOPIA SERVICOS MÉDICO
10/02/1989
Numero da Gula Principal
5-Senha
EX2025019889425
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
22/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
094686826
Dados do solicitante
13-Código na operadora
11389810
15-Nome do profissional solicitante
9-Validade da Carteira
Dados du Solicitação/Procedimientos ou Itens Assistencials Solicitados
21 Carater do Atendimento
10-Nome
ANA LUIZA BRANDAO FLORIO
2- N° Guia no Prestador 476061276seq001
Tel: 2199310-6800
Data de Valldade ds, Senha
21/12/2025
7-Número ds Gula Atribuido pela Operadora
476061276
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
EVELIN CRISTINA SUARES SANTANA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
899062
18-UP
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-pata da Salicitaçã
22/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou Item assistencial
40202038
26-Descriplo
02-LU
03-LL
04-LL
05-LLI
Dados do contratado executante
29-Código na Uperadora
10364102
Dados do Atendimento
31-Tipo de Atendimento
05
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento RN
1.0
17-Qtde.Salle. 28-Qede.Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLLL
37-Hora Iniciul
38-Hora final
LULU
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202038
41-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Oy Cl
42-Qrde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitária (RS)
47-Valor total (R$)
UL
2-LLLLLL
3-LLLLLL
பப்ப
4-LLLLLLLL
La
5-LLLLLLL
பபப
பட
ப
பட்ப
LL
டப
படப
ட
பப
டப
ULL
Identificação dots) Frofissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ftef.
49-Grau pari.
30-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
டட
54-Conselho
pyofissional
53-Número no Conselha
54-UF
55-Código CBO
L
56-Data de realização de Procedimento en série
01-LLLLL
02-LUL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 476061276
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 22/10/2025 13:48:29
03-LLLLLLL
04-LLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLL
06-LLLLLL
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67- Assinatura de Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
07-LLLL
08-LLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
10-LLLLLLLL
Total de Gases medicinais (RS)
65. Total Geral (RS)
68-sin
Dra. Bruna Fajardo
Anestesiologista
CRM 52 010495
ROE 50054
B
Tiss-v4.01.00
C
CO
Ο