AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
'HOSPITAL VITORIA
I
Registro: 2860473
I Nome do Paciente: CAMILA DE SA FELIZARDO
Lelto:RPA07
Data Nasc.: 01/09/1997- 28 anos Sexo: F Dt Ent.: 04/11/2025 Hora Ent.: 05:52
Prontuario: 000677044
CPF: 13972972717 Dt Alta:
Hora Alta:
Convenio: 008-BRADESCO-HV
Matr: 7749120495810 Senha: J7S7DR8
Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
CRM: 52.45168-9/RJ
to:
Cirurgia/procedimento:
Artroscopia
al
Jalno
Direito
60
Peso (Kg) Altura (cm)
1-58
PA
100-70
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
☐ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
□ Dependência 02
Apnéia do sono
☐ Outras:
TGI/ Hepático
D Negativo
Lateralidade
✓ Direito Esquerdo □ Não se aplica
Avaliação ASA
Dor
FC
Jejum (hs):
65
Sólido:
>கம்
Líquido:
hs
hs V
all all DIV
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
☑ Negativo
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
Hipertensão
□ Dormência / Fraqueza
☐ Cefaléia
☐ Arritmia
□ Outras:
✓ Negativo
□ Asma
□ DPOC
✓ Negativo
□ Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
Vômito/ Diarreia
☐ Outras:
□ Cirrose
✓ Negativo
Renal
Insuficiência renal
Litíase Renal
□ Diálise
□ Outras:
Hematológico
☐ Transfusão prévia
☐ Plaquetopatia
□ Outras:
☑ Negativo
□ Coagulopatia
□ Anemia
OVI DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Endocrinológico
☐ Diabetes tipo:
□ Patologia da Tireóide
□ Gravidez:
✓ Negativo
Sim Não
□ Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
☐ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
□ Tabaco:
semanas
✓ Negativo
☐ Radioterapia
✓ Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
Resultados de exames □ Sem exames
Plaquetas: 262.000
☐ Outras:
Infeccioso
☑ Negativo
Músculo esquelético
✓ Negativo
□ HIV
☐ Dor lombar
□ Artrite
Hb: 14.4 Ht: 42, 2
□ Outras:
☐ Outras:
U: 24
C:
06
Alergias
✓ Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
Na:
K:
Proteínas:
(Descreva caso alterado)
Ts:
Tp:
TTPA:
-
Tipo/Agente:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Glicose: 8
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Nega
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Nega
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati:
Avaliações:
Não
□ Sim ✓ Não
□ Sim ✓ Não
✓ Sim □ Não
>145 cm
V
Outros: 10000 5.990
RX Tórax:
Salt
ECG: Sirumal
Ecocardiograma:
Solicitações
Sangue: □ Sim ✓ Não UTI: □ Sim Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Planejamento anestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Raquianteric
sedação
Data: 04/11/25 Hora:
07:004
Versão 004/2016 - 178687
+
Dra. Nicoly Barberto
Anestesista
CRM-RJ 52.98056-0
RQE 53410
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
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MEDICOS