bradesco
saúde
1 - Registro ANS
005711
4 Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8 - Numero da Carteira
952140083770001
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
269903
15- Nome do Profissional Solicitante
3- Numero da Guia Principal
5- Senha
JUHZZK4
Dados da Solicitacao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 Data Validade da Senha
7- Numero da Guía Atribuido pela Operadora
9 Validade da Carteira
10 - Nome
14 - Nome do Contratado
HOSPITAL ESPERANCA SA
ELCYR DUQUE ESTRADA MEYER ALMEIDA
2- Nº Guia no Prestador
1655208574
16 - Conselho Profissional
CRM
17 - Numero no Conselho
759066
18 - UF
RJ
19 Codigo CBO
225125
22 Data da Solicitacao
12/11/2025 08:20
23 Indicacao Clinica
HD avaliacao de exclusão de uriculeta esquerda
26-Descricao
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40901092
ECODOPPLERCARD TRANSESOFAG (INCLUI TRANSTORACICO)
Dados do Contratado Executante
29 Codigo na Operadora
269903
Dados do Atendimento
30 Nome do Contratado
HOSPITAL ESPERANCA SA
33 Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não acidentes
34 Tipo de Consulta
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao / Justificativa
59 Total de Procedimentos (R$)
66 Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
61 Total de Materiais (R$)
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44 -Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
20 Assinatura do Profissional Solicitante
90 Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91 Regime de Atendimento
92 Saúde ocupacional
31 Codigo CNES
4935306
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- A$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
67 - Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64 Total de Gases Medicinais (R$)
65 Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
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