amil
1 - Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senba
25/10/2025
202500629144
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
093942926
50-Nome Social
10-Nome
BRAYAN DE OLIVEIRA CHAGAS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
326019
14-Nome do profissional solicitante
Dades do Hospital/Local Solicitado / Dades da Internação
19-Código na Operadora /CNPJ
10423672
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2- N° Guia no Prestador
105723
ciente
09/117P
476523289seq001
6-Data de Validade da Senha
24/12/2025
3. Validade da Carteira
13 Nome do contratado
IVAN SALGADO DE AZEVEDO
15-Conselho profissional
6
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
16- Número no Conselho
846686
19-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18-Código CBO
225240
21-Data sugerida para internação
03/11/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
N
28-Indicação Clinica
EM ANEXO
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
40201058
36-Descrição
37-Qtde Solic
Broncoscopia Com Ou Sem Aspirado Ou Lavado Brônquico Bilateral
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-LI
3
4 5
6
7
I
1
8-
9-1
10-L
11-L
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
03/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2287285
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento.
Pedido: 476523289 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
46-Data da Solicitação
24/10/2025
Impresso em 31/10/2025 15:50:14
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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